1. 
Kiinteistön omistaja/haltija	Nimi
     	
	Osoite
     	
	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin virka-aikana
     	Sähköpostiosoite
     	
	
2.
Kiinteistön tiedot	Osoite
     	
	Kylä
     	Tila ja RN:o
     	Tilan pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistön käyttötarkoitus
 Vakituinen asunto
 Loma-asunto, käyttöaste       kk/vuosi 
 Muu, mikä?      	
	Asukkaita/käyttäjiä päivässä
     	Asuinrakennusten pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistöllä sijaitsevat rakennukset
     	
	Talousveden saanti
 Vesihuoltolaitoksen vesijohto (kunnan, vesiosuuskunnan tai vastaavan)
 Oma kaivo, joka on tyypiltään	 rengaskaivo	 porakaivo
 Muu, mikä?      
Talousvesi johdetaan rakennukseen
 painevetenä (vesijohtoverkosto, pumppu)
 muuten (esim. kantovesi), miten?      	
	Käymälätyyppi
 Vesikäymälä	 Kuivakäymälä	 Kemiallinen käymälä
 Muu, mikä?      	
	Kuivakäymälän
•	etäisyys vesistön rannasta       metriä
•	kuivakäymäläjätteen loppusijoituspaikan etäisyys vesistön rannasta       metriä	
	
3.
Jäteveden käsittely-järjestelmän tiedot
	Kiinteistöllä syntyvät jätevedet
 Vesikäymäläjätevesiä ja pesuvesiä
 Ainoastaan pesuvesiä keittiöstä ja saunasta
 Pesuvesiä ainoastaan saunasta
 Muita jätevesiä (esim. öljyisiä vesiä), mitä?      	
	Vesikäymäläjätevedet johdetaan
 jäteveden umpisäiliöön, jonka tilavuus on       m3
 saostussäiliöihin, joiden
	lukumäärä:       kpl	materiaali:      
	yhteenlaskettu tilavuus:       m3	tyyppi:      
	rakennusvuosi:       	poistoputkissa T-haarat 	 kyllä 	 ei
 muualle, mihin?      	
	Saostussäiliöistä vesikäymäläjätevedet johdetaan
	maasuodattamoon (minkä jälkeen jätevedet kootaan tarkastuskaivoon ja johdetaan	sieltä putkella purkupaikkaan)
	maahanimeyttämöön (jätevedet imeytetään maaperään)
	pienpuhdistamoon, jonka tyyppi on      
	avo-ojaan
	salaojaan	
	Muut jätevedet (keittiö- ja pesuvedet) käsitellään
 yhdessä vesikäymäläjätevesien kanssa
 erikseen johtamalla ne	
	 jäteveden umpisäiliöön
	 saostussäiliöihin, joiden materiaali on      
		, joka on  yksiosainen 	 kaksiosainen 	 joku muu
	 pienpuhdistamoon, jonka valmistaja ja tyyppi on      
	 avo-ojaan
	 maasuodattamoon	
	 maahanimeyttämöön
	 salaojaan
 muuten, miten?      	
	Kiinteistöllä olevat vettä käyttävät kodinkoneet
 astianpesukone
 pyykinpesukone	
	Maasuodattamon ja maahanimeyttämön suojaetäisyydet
•	kiinteistön rajasta 	      m
•	omasta talousvesikaivosta tai lähteestä 	      m
•	naapurin talousvesikaivosta 	      m
•	ojasta 	      m	
	Muut käsittelyjärjestelmää koskevat tiedot
•	Käsitellystä jätevedestä saa näytteen (kaivo tai vastaava) 	 kyllä 	 ei
•	Jätevesien purkupaikan etäisyys vesistöstä       metriä
•	Purkuojan arvioitu virtaama 	 pieni	 suuri
	(esimerkiksi onko oja kuivillaan tai kapea, pieni, vähävetinen ja ruohottunut vai onko 	oja syvä ja leveä ja virtaako siinä ympäri vuoden)
•	Jätevesien käsittelyjärjestelmän ikä,       vuotta	
	Arvio jätevesien käsittelyjärjestelmän kunnosta
 Hyvä	 Kohtalainen	 Huono
(esimerkiksi säiliöiden materiaali ja tiiviys, saostussäiliöiden tyhjennysväli, maahanimeyttämön kunto ja toimivuus (kaltevuus, maalaji) hajuhaitat)	
	Jätevesien käsittelyjärjestelmän huolto
Mikä on 
•	saostuskaivojen tyhjennystiheys?	     	Kuka suorittaa tyhjennyksen?      
•	umpikaivojen tyhjennystiheys?	     	Muut huoltotoimet?      	
	Jätevesien käsittelyjärjestelmässä ilmenneet häiriöt ja niiden korjaustoimenpiteet
     
     	
4.
Lisätietoja	     
     
     	
5.
Allekirjoitus
	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.

Päivämäärä	Allekirjoitus	
6.
Liitteet	 Asemapiirros mittakaavassa 1:500 tai 1:200
 Suunnitelma jätevesijärjestelmästä (jos on olemassa)