Vapautusta haetaan velvollisuudesta liittyä	Vesihuoltolaitoksen toiminta-alueella oleva kiinteistö on liitettävä laitoksen vesijohtoon ja viemäriin (vesihuoltolaki 10 §).
Kunnan ympäristönsuojeluviranomainen voi hakemuksesta myöntää kiinteistölle vapautuksen (vesihuoltolaki 11 §).
	
	vesijohtoverkostoon		
	viemäriverkostoon		

1. 
Hakija	Nimi
     	
	Osoite
     	
	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin virka-aikana
     	Sähköpostiosoite
     	
	
2.
Kiinteistön tiedot	Osoite
     	
	Kylä
     	Tila ja RN:o
     	Tilan pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistön omistaja (jos muu kuin hakija)
     	Kiinteistön pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistöllä on
 asuinrakennus
 kesämökki
 eläinsuoja 
 sauna 
 muu, mikä?      	Vapautusta haetaan
 asuinrakennukselle
 kesämökille
 eläinsuojalle
 saunalle
 muulle, mille?      	
	Tontin maalaji
 Sora	 Hiekka	 Moreeni	 Savi	 Kallio	 Muu, mikä?      

	
Täyttäkää tämä kohta mikäli haette vapautusta vesijohtoverkostoon liittymisestä.	
3.
Talousvesi	Vedenottopaikka ja sen kunto	hyvä	kohtalainen	huono
 rengaskaivo			
 porakaivo			
 lähde			
 muu, mikä?      				
	Vedenottopaikalta rakennukseen	Jos kiinteistöllä on kaivo, sen rakentamis-
 on vesijohto	vuosi:      
 ei ole vesijohtoa	
	Talousvesi riittää	Arvioitu veden kulutus:       litraa/vrk tai
 hyvin	 ajoittain vesi vähissä	asukasmäärä       henkilöä.
Arvio kunnalliseen vesijohtoverkostoon liittymiskustannuksista:       euroa	

Täyttäkää tämä kohta mikäli haette vapautusta viemäriverkostoon liittymisestä.	
4.
Viemäri
	Kiinteistöllä on
 vesikäymälä,       kpl
 kompostikäymälä
 muu (esim. kuivakäymälä, imutyhjennettävä) 	mikä?      	Rakennuksessa
 on viemäri
 ei ole viemäriä	
	Arvioitu jäteveden määrä:       litraa/vrk tai asukasmäärä       henkilöä.	
	Umpisäiliöön johdetaan
 kaikki jätevedet
 wc-jätevedet
Umpisäiliön tyhjennystiheys:      
Tyhjennyksen suorittaa:      	Umpisäiliön
tilavuus:       m3
rakennusmateriaali:      
valmistaja:      
rakennusvuosi:      	
	Jätevedet käsitellään kiinteistöllä
 saostuskaivoissa
Saostuskaivojen lukumäärä:      
Osastojen lukumäärä:      
Hyötytilavuus:       m3
Rakennusmateriaali:      
Rakennusvuosi:      
Tyhjennystiheys:     
Tyhjennyksen suorittaa:      
	
 imeytyskaivossa/-kuopassa
 imeytysojastossa, putkiston pituus       m
 imeytyskentässä, pinta-ala       m2
 maasuodattimessa. pinta-ala       m2
 puhdistamossa, malli      
Käsittelyjärjestelmän rakennusvuosi:      
	
	Arvio jätevesien käsittelyjärjestelmän kunnosta
 Hyvä	 Kohtalainen	 Huono
Käsittelyn jälkeen jätevesi johdetaan
 maahan	 ojaan	 vesistöön

5.
Hakemuksen perustelut	     
     
     
     
     
     
     
     	
		
6.
Allekirjoitus
	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.

Päiväys      	Allekirjoitus      	
		
7.
Liitteet	Pyydämme liittämään hakemukseen seuraavat asiakirjat ja tiedot
1) Kartta kiinteistön sijainnista (1:20 000)
2) Asemapiirros, johon on merkitty kiinteistön vedenottopaikat ja jätevesijärjestelmä sekä etäisyydet
3) Terveysviranomaisen hyväksymä talousvesitutkimus (liite kohtaan 3)
4) Selvitys kiinteistön jätevesijärjestelmästä (liite kohtaan 4)