KOTKAN KAUPUNKI
Ympäristöpalvelut

Kotkantie 6, 48200 KOTKA
Puh.  040 688 3749
	Hakemus kiinteistön vapauttamiseksi velvollisuudesta liittyä hulevesiverkostoon	Diaarinro      	
			Saapui
     	
			Jätti      	

	Vesihuoltolaitoksen toiminta-alueella oleva kiinteistö on liitettävä laitoksen hulevesiverkostoon
( Vesihuoltolaki 17 b §).

Kunnan määräämä viranomainen voi hakemuksesta myöntää kiinteistölle vapautuksen
( Vesihuoltolaki 17 c § ).
	
1
RAKENNUSPAIKKA	Kiinteistötunnus

285-     	Pinta-ala m2

     	
	Osoite
     	
2
HAKIJA
(Rakennuspaikan haltija)	Nimi
     	
	Postiosoite
     	Puh. virka-aikana
     	
	Postinumero ja postitoimipaikka
     	Sähköpostiosoite ( aina ilmoitettava )
     	
3
KIINTEISTÖN TIEDOT	Kiinteistön rakennukset, joille vapautusta haetaan
 Asuinrakennus
 Lomarakennus
 Saunarakennus
 Talousrakennus ( ________________________ )
 ______________________________________
	
	Rakennuspaikan maaperä
 Sora	 Hiekka	 Moreeni	 Savi	 Kallio	 _______________________
	
4
SELVITYS HULEVESIEN KÄSITTELYSTÄ
( Tarvittaessa erillinen
  liite)	
     	
5
HAKEMUKSEN PERUSTELUT
( Tarvittaessa erillinen
  liite)	
     	
6
ALLEKIRJOITUKSET	Aika ja paikka

     	Ilmoittajan allekirjoitus ja nimenselvennys

     
	
7
LIITTEET	 Hakemukseen on liitettävä asemapiirros, jossa on esitetty hulevesien käsittelysuunnitelma.
 ______________________________
 ______________________________