Diaarinumero:  

1.	Hakijan tiedot (SELVÄSTI TEKSTATEN)
Sukunimi, etunimi
     	Ammatti tai koulutus
     	
Lähiosoite, postinumero ja -toimipaikka
     	
Puhelinnumero
     	Sähköpostiosoite
     	

2.	Tutkimushankkeen tiedot
Lyhyt kuvaus tutkimuksen sisällöstä ja menetelmistä (tutkimuksen nimi, keskeiset tavoitteet, tutkimusmenetelmät, mitä tietoa aineistosta kerätään, kohderyhmä, tieto mahdollisesta julkaisusta, oppilaitos johon tutkimus tehdään):
     

Annan tämän selvityksen lisäksi tarkemman kuvauksen tutkimushankkeestani:
☐ Tutkimussuunnitelmana
	
Asiakirjoista kerättävät tiedot
☐ Asiakirjoista ei kerätä tietoja, joista yksittäinen henkilö on tunnistettavissa (esim. tilastointi tai muiden kuin henkilöitä koskevien tietojen kerääminen)

TAI

Asiakirjoista kerätään henkilötietoja:
☐ Nimi, syntymäaika ja -paikka, vihkimisaika, kuolinaika ja -paikka, arvo ja ammatti
☐ Muita tietoja, mitä:      

Jos tutkimuksen tulokset julkaistaan siten, että henkilöt ovat tunnistavissa, hakemukseen on liitettävä tietosuojalainsäädännön mukainen rekisteriseloste henkilötietojen käsittelystä. 
☐ Hakemuksen liitteenä seloste henkilötietojen käsittelystä (rekisteriseloste)

3.	Asiakirjat, joihin tutkimus- tai käyttölupaa haetaan
☐ Kymin kunnan henkikirjat               ☐ Karhulan kauppalan henkikirjat        
	
☐ Veroluettelot tai muut henkilötunnuksia sisältävät aineistot, mitkä:      
	
☐ Muut salassa pidettävät asiakirjat, tarkenna mitkä:      

4.	Tietojen käyttötarkoitus
☐ Tieteellinen tutkimus (ml. pro gradu)               ☐ Muu opinnäyte, mikä:              
	
☐ Sukututkimus               ☐ Henkilömatrikkeli               ☐ Muu tutkimus, mikä:           
	
☐ Muu tarkoitus, mikä:                                             

5.	Sitoumus
Vakuutan antamani tiedon oikeiksi. Käytän asiakirjoja vain siihen käyttötarkoitukseen, johon käyttö- tai tutkimuslupa on myönnetty. Sitoudun viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 27 §:n mukaisesti siihen, etten käytä asiakirjaa sen henkilön vahingoksi tai halventamiseksi, jota asiakirjoja koskee tai hänen läheistensä vahingoksi tai halventamiseksi taikka sellaisten muiden etujen loukkaamiseksi, joiden suojaksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Olen tietoinen siitä, että edellä mainitun lain 621/1999 35 §:n mukaan tämän sitoumuksen rikkominen on rangaistava teko. Sitoudun myös noudattamaan muita kaupungin asiakirjojen käsittelystä antamia ohjeita.

Olen lisäksi tietoinen siitä, että Euroopan Unionin yleinen tietosuoja-asetus (2016/679) ja viranomaisen toiminnan julkisuus annettu laki (621/1999) säätelevät henkilötietojen keräämisestä, tallentamista ja käsittelyä. Tietosuojalainsäädännön määrittelemiä erityisiä henkilötietoja (aiemmin ”arkaluonteiset henkilötiedot”) en saa kerätä, ellei tutkimuslupahakemuksessa ole jo hakuvaiheessa ilmoitettu tietojen keräämisestä tutkimustarkoitukseen. Noudatan lisäksi tutkimushankkeessani julkisuuslainsäädännön määrittelemiä salassapitoaikoja salassa pidettävien tietojen osalta.
	
Paikka ja päiväys
     
	Allekirjoitus	

6.	Tutkimus- tai käyttöluvan myöntyminen (Kaupunginarkisto täyttää)
☐ Tutkimuslupa myönnetään seuraavin ehdoin:

1.	Tutkija sitoutuu tietojen käsittelyssä noudattamaan tietosuoja-asetuksen ja tietosuojalain määräyksiä.
2.	Tutkimuksessa mahdollisesti syntyvät yksittäisten henkilöiden tietoja koskevat tutkimusrekisterit hävitetään tai arkistoidaan tietosuoja-asetuksessa ja tietosuojalaissa edellytetyllä tavalla.
3.	Tutkimuksen valmistuttua tutkimusraportti tai tutkimusjulkaisu toimitetaan asianomaiselle yhteyshenkilölle ja Kotkan kaupunginarkistoon.
4.	Jos tutkimus keskeytyy, siitä ilmoitetaan yhteyshenkilölle ja tutkimusluvan myöntäjälle.
5.	Lupa voidaan peruuttaa, jos lupapäätöksen ehtoja rikotaan, jolloin luvansaajan on palautettava tutkimusta varten saamansa tiedot.
6.	Lupa on voimassa hakemuksessa määritellyn ajan.
7.	Muu, mikä:
                                           

☐ Tutkimuslupa ei myönnetä seuraavin perusteluin:      

	
Paikka ja päiväys
     
	Päätöksentekijän allekirjoitus, nimenselvennys ja virka-asema
     	
Viranhaltijapäätöksen diaarinumero (mikäli tarpeellista):