1. 
Kiinteistön omistaja/haltija	Nimi
     	
	Osoite
     	
	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin virka-aikana
     	Sähköpostiosoite
     	
	
2.
Kiinteistön tiedot	Osoite
     	
	Kylä
     	Tila ja RN:o
     	Tilan pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistön käyttötarkoitus
 Vakituinen asunto
 Loma-asunto, käyttöaste       kk/vuosi 
 Muu, mikä?      	
	Asukkaita/käyttäjiä päivässä
     	Asuinrakennusten pinta-ala (m2)
     	
	Kiinteistöllä sijaitsevat rakennukset
     	
	Talousveden saanti
 Vesihuoltolaitoksen vesijohto (kunnan, vesiosuuskunnan tai vastaavan)
 Oma kaivo, joka on tyypiltään	 rengaskaivo	 porakaivo
 Muu, mikä?      
Talousvesi johdetaan rakennukseen
 painevetenä (vesijohtoverkosto, pumppu)
 muuten (esim. kantovesi), miten?      	
	Käymälätyyppi
 Vesikäymälä	 Kuivakäymälä	 Kemiallinen käymälä
 Muu, mikä?      	
	Kuivakäymälän
•	etäisyys vesistön rannasta       metriä
•	kuivakäymäläjätteen loppusijoituspaikan etäisyys vesistön rannasta       metriä	
	
3.
Jäteveden käsittely-järjestelmän tiedot
	Kiinteistöllä syntyvät jätevedet
 Vesikäymäläjätevesiä ja pesuvesiä
 Ainoastaan pesuvesiä keittiöstä ja saunasta
 Pesuvesiä ainoastaan saunasta
 Muita jätevesiä (esim. öljyisiä vesiä), mitä?      	
	Vesikäymäläjätevedet johdetaan
 jäteveden umpisäiliöön, jonka tilavuus on       m3
 saostussäiliöihin, joiden
	lukumäärä:       kpl	materiaali:      
	yhteenlaskettu tilavuus:       m3	tyyppi:      
	rakennusvuosi:       	poistoputkissa T-haarat 	 kyllä 	 ei
 muualle, mihin?      	
	Saostussäiliöistä vesikäymäläjätevedet johdetaan
	maasuodattamoon (minkä jälkeen jätevedet kootaan tarkastuskaivoon ja johdetaan	sieltä putkella purkupaikkaan)
	maahanimeyttämöön (jätevedet imeytetään maaperään)
	pienpuhdistamoon, jonka tyyppi on      
	avo-ojaan
	salaojaan	
	Muut jätevedet (keittiö- ja pesuvedet) käsitellään
 yhdessä vesikäymäläjätevesien kanssa
 erikseen johtamalla ne	
	 jäteveden umpisäiliöön
	 saostussäiliöihin, joiden materiaali on      
		, joka on  yksiosainen 	 kaksiosainen 	 joku muu
	 pienpuhdistamoon, jonka valmistaja ja tyyppi on      
	 avo-ojaan
	 maasuodattamoon	
	 maahanimeyttämöön
	 salaojaan
 muuten, miten?      	
	Kiinteistöllä olevat vettä käyttävät kodinkoneet
 astianpesukone
 pyykinpesukone	
	Maasuodattamon ja maahanimeyttämön suojaetäisyydet
•	kiinteistön rajasta 	      m
•	omasta talousvesikaivosta tai lähteestä 	      m
•	naapurin talousvesikaivosta 	      m
•	ojasta 	      m	
	Muut käsittelyjärjestelmää koskevat tiedot
•	Käsitellystä jätevedestä saa näytteen (kaivo tai vastaava) 	 kyllä 	 ei
•	Jätevesien purkupaikan etäisyys vesistöstä       metriä
•	Purkuojan arvioitu virtaama 	 pieni	 suuri
	(esimerkiksi onko oja kuivillaan tai kapea, pieni, vähävetinen ja ruohottunut vai onko 	oja syvä ja leveä ja virtaako siinä ympäri vuoden)
•	Jätevesien käsittelyjärjestelmän ikä,       vuotta	
	Arvio jätevesien käsittelyjärjestelmän kunnosta
 Hyvä	 Kohtalainen	 Huono
(esimerkiksi säiliöiden materiaali ja tiiviys, saostussäiliöiden tyhjennysväli, maahanimeyttämön kunto ja toimivuus (kaltevuus, maalaji) hajuhaitat)	
	Jätevesien käsittelyjärjestelmän huolto
Mikä on 
•	saostuskaivojen tyhjennystiheys?	     	Kuka suorittaa tyhjennyksen?      
•	umpikaivojen tyhjennystiheys?	     	Muut huoltotoimet?      	
	Jätevesien käsittelyjärjestelmässä ilmenneet häiriöt ja niiden korjaustoimenpiteet
     
     	
4.
Lisätietoja	     
     
     	
5.
Allekirjoitus
	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.

Päivämäärä	Allekirjoitus	
6.
Liitteet	 Asemapiirros mittakaavassa 1:500 tai 1:200
 Suunnitelma jätevesijärjestelmästä (jos on olemassa)	
Jätevesijärjestelmän käyttö- ja huolto-ohje ja päiväkirja	
vuosi 	       	
1. Jätevesijärjestelmän käyttöön, hoitoon, huoltoon ja tarkastuksiin kuuluvat toimenpiteet	kuukausi	
	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	
1.	Vesimittarin lukema (litraa tai m3)  merkitään ylös kerran kuukaudessa (ohje 1).	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.	Vedenkulutus (litraa tai m3) kuukauden aikana (ohje 2).	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.	Saostussäiliön (saostuskaivon) tiiviyden tarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 3).	 	 	
4.	Saostussäiliön (saostuskaivon) tyhjennys kaksi kertaa vuodessa (ohje 4).	 	 	
5.	Saostussäiliön (saostuskaivon) lietekertymien poistaminen tyhjennysten yhteydessä (ohje 5).	 	 	
6.	Saostussäiliön (saostuskaivon) sisäpintojen tarkastus ja vuotavien kohtien korjaus tyhjennysten yhteydessä (ohje 6).	 	 	
7.	Saostussäiliön (saostuskaivon) sisäpuolisten laitteiden huuhtelu ja kuntotarkastus tyhjennysten yhteydessä (ohje 7).	 	 	
8.	Saostussäiliön (saostuskaivon) täyttö vedellä tyhjennysten jälkeen (ohje 8).	 	 	
9.	Puhdistamoalueen yleistarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 9). 	 	 	
10.	Kuivatuksen ja pintavesien johtamisen toimivuuden tarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 10).	 	 	
11.	Viemäriputkilinjojen maastotarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 11).	 	 	
12.	Jätevesijärjestelmään kuuluvien kaivojen tarkastukset kaksi kertaa vuodessa ja puhdistukset tarvittaessa (ohje 12).	 	 	
13.	Jakokaivon virtauksen säätölaitteiston toimivuuden tarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 13).	 	 	
14.	Purkuputken toiminnan ja purkupaikan tarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 14).	 	 	
15.	Puhdistetun jäteveden aistinvarainen laatuarvio kaksi kertaa vuodessa (ohje 15).	 	 	
16.	Vesi- ja viemärikalusteiden toimivuuden tarkastus kaksi kertaa vuodessa (ohje 16).	 	 	
17.	Imeytysputkien toiminnan tarkastus kerran vuodessa (ohje 17).	 	
18.	Kokoomaputkien toiminnan tarkastus kerran vuodessa(ohje 18).	 	
19.	Saostussäiliön (saostuskaivon) lietepatjan paksuuden mittaus tarvittaessa (ohje 19).	 	
20.	Tuuletusjärjestelmän toiminnan tarkastus kerran vuodessa (ohje 20).	 	
2. Toimintaohjeet vika- ja häiriötilanteissa	Vika tai häiriö	Toimintaohje	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
3. Havaitut viat ja häiriöt sekä niiden korjaukset	Millainen vika tai häiriö on havaittu? Päivämäärä.	Miten vika tai häiriö on korjattu ? Päivämäärä.	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
	      	      	
4. Ympäristö-   kuormituksen arviointi	Edellisen arvioinnin päivämäärä, määritystulokset ja arvioidut kuormituksen vähenemät:	Seuraavan arvioinnin ajankohta:	
	      	      	

Ohjeet	
Ohje 1.	Jätevesien määrä voidaan tarvittaessa arvioida viemäröidyn talouden vedenkulutuksen perusteella. Vedenkulutuksen selvittämiseksi vesimittarin lukema kirjataan kuukauden lopussa. Jos vesimittaria ei ole, joudutaan määrä arvioimaan muulla tavoin. Tietoa jätevesien määrästä käytetään selvitettäessä jätevesijärjestelmän ja jätevesistä ympäristöön aiheutuvaa kuormitusta.	
Ohje 2.	Kuukauden vedenkulutus lasketaan vähentämällä kuukauden lopussa kirjatusta vesimittarin lukemasta edellisen kuukauden lopussa kirjattu lukema.	
Ohje 3.	Saostussäiliön (saostuskaivon) osien lietteen pinnantasot tarkastetaan ennen tyhjennystä. Jokaisen osaston nestepinnan tason tulee olla ulos johtavan putken alapinnan tasolla. Jos lietteen pinnantaso on sen alapuolella, on mahdollista että saostussäiliö tai sen osa vuotaa ulospäin.	
Ohje 4.	Saostussäiliön (saostuskaivon) kaikki osat tyhjennetään lietteestä ja vedestä.	
Ohje 5.	Saostussäiliön (saostuskaivon) seinämiin, nurkkiin tai muihin osiin jääneet lietekertymät voivat haitata jätevesijärjestelmän toimivuutta. Lietekertymät poistetaan tarvittaessa huuhtelemalla tyhjennyksen jälkeen.	
Ohje 6.	Saostussäiliön (saostuskaivon) sisäpinnat tarkastetaan lampun avulla kiinnittäen huomio mahdollisesti vuotaviin kohtiin. Vuotavat kohdat korjataan. 	
Ohje 7.	Saostussäiliön (saostuskaivon) sisäpuoliset laitteet (T-haarat ja muut putkiyhteet) huuhdellaan vedellä ja tarkastetaan kiinnittäen huomiota siihen, ovatko laitteet ehjät ja oikeassa asennossa. Mahdollinen lähtösiivilä irrotetaan ja huuhdellaan, kertakäyttöinen siivilä vaihdetaan uuteen.	
Ohje 8.	Muovinen saostussäiliö (saostuskaivon) tai sen osa voi siirtyä pois paikoiltaan ulkopuolisten vesien kuten pohjaveden nostepaineen takia. Tämän vuoksi saostussäiliö täytetään vedellä heti tyhjennyksen jälkeen. Näin estetään myös jäteveden mukana tulevan rasvan ja muun kelluvan aineen pääsy jätevesien käsittelyjärjestelmän seuraavaan vaiheeseen.	
Ohje 9.	Jätevesien käsittelyjärjestelmän alueen tulee olla siisti ja hajuton. Pintavesiä ei saa kertyä maanpintaan. Pitkäjuurisia kasveja ei saa kasvaa alueella niin, että juuret voivat tunkeutua viemäriputkiin tai muihin rakenteisiin taikka laitteisiin. 	
Ohje 10.	Maasuodattamoalueen salaojituksen ja niskaojituksen toimivuus tarkastetaan. Maanpinnan muotoilut tarkastetaan. Kaivojen kansien tulee olla muuta maanpintaa ylempänä. Maanpinnan tulee olla muotoiltu niin, että sade- ja sulamisvedet valuvat kaivoista ja suodattamoalueelta poispäin. 	
Ohje 11.	Tarkastetaan, onko rakennuksista saostussäiliöön, saostussäiliöstä maasuodattamoon ja maasuodattamosta purkupaikkaan johtavilla viemäriputkilinjoilla havaittavissa maanpainumia, halkeamia tai jäteveden purkautumia. 	
Ohje 12.	Jätevesien käsittelyjärjestelmään kuuluvien kaivojen kuten jakokaivon, kokoomakaivon, näytteenottokaivon tai -putken sekä kaikkien viemärin tarkastuskaivojen kunto tarkastetaan. Kaivojen seinämien ja betonikaivojen saumojen tulee olla ehjät. Putkiyhteiden ja liitosten tulee olla ehjät ja paikoillaan. Kaivojen sisälle mahdollisesti tarttuneet lietekertymät poistetaan ja tarvittaessa kaivot huuhdellaan vedellä.	
Ohje 13.	Jakokaivon virtaussäätimien tasot tarkastetaan ja tarvittaessa säädetään. Jos jäteveden jako linjoille tapahtuu vaappuruuhella, sen toimivuus tarkastetaan.	
Ohje 14.	Veden virtaus purkuputkessa tarkastetaan. Purkuputken päästä poistetaan kasvillisuus, lieju tai muu mahdollinen este. Pieneläinsuoja huuhdellaan ja tarkastetaan. Purkupaikan kunto ja mahdolliset kasvillisuusmuutokset havainnoidaan.	
Ohje 15.	Puhdistetun jäteveden ulkonäkö ja haju arvioidaan. Puhdistettua jätevettä otetaan esimerkiksi läpinäkyvään mittalasiin tai kannuun. Jäteveden väriä, sameutta ja kiintoainehiukkasten määrää arvioidaan valkoista taustaa vasten.	
Ohje 16.	Vuotavat vesikalusteet ja vesijohdot voivat kuormittaa turhaan jätevesijärjestelmää. Viemärikalusteiden vuodot voivat aiheuttaa hajua, likaa ja kaivon saastumisen. Mahdolliset vuotokohdat sekä tiivisteiden ja vesilukkojen kunto tarkastetaan. Vuodon voi arvioida myös tarkistamalla, pyöriikö vesimittari sellaisella hetkellä, jolloin vettä ei käytetä.	
Ohje 17.	Veden virtaus imeytysputkissa tarkastetaan.	
Ohje 18.	Veden virtaus kokoomaputkissa tarkastetaan.	
Ohje 19.	Tavanomainen saostussäiliön (saostuskaivon) tyhjennysväli (kaikki jätevedet kahdesti vuodessa, harmaat jätevedet kerran vuodessa) ei aina riitä. Jos halutaan tietää, miten täynnä lietettä saostussäiliön (saostuskaivon) osat ovat, voidaan lietepatjan paksuus mitata. Mittauksessa tarvitaan riittävän pitkä tanko tai seiväs ja vaaleaa harsoa tai vastaavaa kangasta (suikale vanhaa lakanaa). Harso tai kangas sidotaan tankoon tai seipääseen, joka sitten painetaan kohtisuoraan mitattavan kaivon tai säiliön pohjaan. Tankoa tai seivästä pyöritellään vähän aikaa, nostetaan varovasti ylös ja lietepatjan paksuuden näkee harson värjäytymisestä.	
Ohje 20.	Tuuletusjärjestelmän toimivuus tarkastetaan esim. merkkisavulla. Tuuletusputkien tulee olla suorassa. Tuuletusputkien päiden tulee ulottua reilusti maanpinnan yläpuolelle eivätkä ne saa jäädä talvella lumen alle. Tuuletusputkien päistä poistetaan törky ja hatut korjataan oikeaan asentoon.